Психотерапия, психиатрия, контакт и роли

В последнее время много работаю с клиентами, которым требуется медикаментозная поддержка. Это значит, что если я вижу некоторые особенности, я рекомендую посетить дружественного к психотерапии психиатра для установления диагноза. И желательно дружественного к психодинамической психотерапии, потому что КБТ и ее ответвления не прорабатывают характерологические особенности личности и не применяются при длительной психодинамической реляционнной психотерапии в формате которой я предпочитаю работать.

В какой-то момент я заметил, насколько важно найти контакт со своим психиатром. Но не все так просто и я хотел бы поделиться своим мнением, которое разделяют многие коллеги. Надеюсь эта заметка поможет немного разобраться клиентам и пациентам в работе психотерапевта и психиатра.

В последнее время много говорится, что психотерапия должна быть отделена от медицины и это случилось в РФ. И я считаю это верным решением, потому что подходы абсолютно разные и врач не может быть психотерапевтом и психиатром для одного и того же клиента. Кстати, в мире психотерапия отделена от психиатрии. И по страховке есть не только КБТ, но и психоанализ, телесно-ориентированная психотерапия, гештальт-терапия. В разных странах по-разному, конечно. Зависит это от страховых компаний, которым не хочется платить за длительные подходы.

Здесь мне нужно сделать описание того, как получают образование психиатр и психолог, работающий как психотерапевт в России, чтобы было понятно, почему обе профессии важны по отдельности.

Итак, психиатр учится 6 лет на врача общей практики и изучает лечебное дело и затем проходит 2 года ординатуры по психиатрии, где обучается нозологии, диагностике, фармакотерапии и другим разделам медицины, уже узко касающихся психиатрии. Далее многие психиатры в современном мире заинтересованы и психотерапевтическими направлениями, чаще всего изучают КПТ и ответвления, потому что КПТ якобы является единственным доказательным психотерапевтическим направлением и близким к медицине в силу истории. На самом деле доказательность позже не подтвердили, но приближенность к медицине и страховке КПТ получила. Есть и те кто изучает гештальт-терапию или психоанализ.

Психолог обучается 5-6 лет либо сразу на клинического психолога, обычно на кафедре медицинского ВУЗа или в частных ВУЗах и здесь так и остался специалитет или на психолога в государственных ВУЗах гуманитарного направления, либо также в частных. Здесь придется пойти по введенной в РФ болонской системе образования, 4 года бакалавриата и 2 года магистратуры. А после может получить повышение квалификации или переподготовку до клинического психолога. Каждый вариант по-своему интересен. Затем, если психолог хочет работать как психотерапевт, то ему необходимо закончить обучение какому-либо психотерапевтическому направлению, чаще это психоанализ, гештальт, психодрама, экзистенциальная психотерапия, транзактный анализ, КПТ, процессуальная терапия и возможно и телесная, однако не со всеми ее можно применять. Направлений сотни. Мне интересен гештальт и я напишу про него. В России обучение состоит из трех ступеней. Для работы терапевтом достаточно двух. Обычно на изучение требуется 4 года. Если терапевт хочет развиваться в сообществе, тогда потребуется и третья ступень. Итого это до 8 лет, плюс к этому всему масса специализаций, супервизий, групп, личной терапии. Это сотни часов обучения через себя и собственное развитие. В этом отличие от классического лекционного образования. Чем серьезнее направление, тем больше мероприятий. Обучение психоанализу схоже. Конечно, здесь есть и некоторые сектантские моменты, но они есть и в медицине и никакой человеческой системе не чужды, но это тема отдельной статьи.

И далее я хотел бы сказать, почему я считаю, каждому специалисту хорошо сосредоточиться на своем. Например, хороший психиатр это диагност, который также хорошо разбирается в физиологии, биохимии, фармакологии и фармакотерапии, в курсе последних препараторов и исследований, может точечно подбирать лечение, знает как подбирать и что с чем сочетать. Вполне может быть в курсе, что такое контр-перенос и если проходил личную терапию может пользоваться этим инструментом для диагностики. Некоторые психиатры закидали бы меня тапками, но не все, все-таки психиатрия сейчас развивается, конечно, не без кризисов, но личность начинает в ней играть все большую роль. А мы отвечаем некоторыми собственными явлениями на личность другого и этим можно пользоваться как инструментом, если слушать и слышать себя. А еще врачам нужно писать массу статей и вести отчетность. Я думаю это настолько сложно, что наверное лучше на этом и сосредоточиться. Хотя, конечно современные психиатры я думаю уже должны разбираться и в психотерапии и понимать ее суть, и такие есть и сами направляют к психологам.

И наоборот, психологу или клиническому психологу, не нужно разбираться в препаратах или медицинской диагностике настолько насколько врачу. /Здесь, я напомню, что есть клинические психологи, которые работают в больницах и диспансерах и как раз в их задачи входит сбор анамнеза и диагностика. В данной заметке я пишу, о психологах, которые работают как психотерапевты/. А лучше уметь разбираться в своей теории личности, уметь ее сопоставлять с реальностью, и разбираться в себе, чтобы уметь быть с клиентом. И кстати хорошо, если психолог имеет клинические знания, потому что вот тут нам важно уметь ставить свой немедицинский диагноз, то есть определять тип личности, организацию и способы защиты, чтобы уметь приблизиться к человеку. Вовремя что-то заметить и направить к психиатру, чтобы не упустить начало или усугубление заболевания, да и иногда с фармакологической поддержкой лучше, потому что мы будем стоять на месте если клиент все время справляется со своим состоянием и у него просто нет ресурса продвигаться глубже, а препарат может выровнять состояние. Психотерапия возможна в ресурсном состоянии.

Я думаю, что уже никому не нужно объяснять, что любое психическое заболевание имеет биологическую основу и многие вещи можно увидеть в детстве, юношестве или позже. Никакое заболевание не дебютирует внезапно. Просто люди стараются не замечать в силу разных причин. То есть вокруг биологии формируется характер с которым как раз и работает психотерапевт, чтобы обнаружить как устроено поведение, какие есть триггеры к запуску состояний, какие механизмы защиты стоит изменить или присвоить. Как вообще можно облегчить состояние через новое поведение и присвоение.
А психиатр работает с биологией. Не будет фармакологической поддержки будет сильно тяжело продвигаться или невозможно, а то и можно усугубить состояние. Не будет психотерапии, ничего не изменится в характере и личности, на одной фармакологии тоже далеко не уедешь, причем это касается и большой психиатрии.

И далее я бы хотел написать почему эти роли не должны смешиваться.
Важно, чтобы у вас было два специалиста, а не один. Психотерапевт (не медицинский), и психиатр. У этих специалистов разные роли и соответственно модели отношений. С психиатром вы находитесь в мединской модели отношений и это важно для этой роли, психиатр — эксперт, он анализирует ваше состояние и подбирает схему лечения. Однако даже если психиатр является психотерапевтом и обладает каким либо психотерапевтическим направлением, хорошо, если он эти две роли не смешивает с одним клиентом. Хорошо в данном случае равно профессионально. Потому что сложно эти две роли постоянно в себе отслеживать и разделять. Медицинская модель предполагает, что один человек знает больше про другого и другой пытается про себя узнать. Это в некоторой степени детско-родительские отношения или отношения, когда один человек выше другого и эта модель не подходит для психотерапевтических отношений и психотерапевтического процесса. Так как задача психотерапии собственное исследование себя с помощью другого, но другой при этом не является экспертом вашей личности, потому что вы сами ее эксперт. В этом разница подходов.

В психотерапии, специалист пытается быть на равных, это сложно, например потому что один человек платит другому, потому что на терапевта могут быть разные переносы и он может быть в разных ролях по всей длине терапевтического процесса. Ну, то есть вы сами задаете роль терапевту, а хорошему терапевту это нужно уметь обнаружить и не отыгрывать. И свои роли не отыгрывать. Именно это предполагает психотерапевтические отношения, и они более партнерские. Данная модель подходит для роста, осознавания, поддержки различных процессов. Узнавание себя об другого собственно происходит в детстве у всех людей. Изначально модель будет детско-родительская, а приходите вы исходя из каких-то своих представлений о человеке терапевте, то есть исходя из переноса на него каких-то людей, образов из прошлого или какой-то идеальной модели в настоящем. Однако постепенно отношения будут меняться и вы начнете видеть в терапевте человека, а не свое представление. И далее возможно, если вы дойдете до этой стадии придется строить отношения, обнаруживая что-то новое в другом и новое в себе, договариваясь, разочаровываясь, радуясь, печалясь, злясь и тд. В этом смысл реляционной психодинамической терапии. В этом смысл длительности, потому что близость и безопасность не создаются быстро. А вот если прошел год, а ничего не меняется, то стоит задуматься, например почему я все еще чувствую себя ребенком в терапии или как-то еще и конечно при этом не сбежать, а обсудить с терапевтом.

И последнее, что я хотел бы сказать, поиск психотерапевта это не всегда просто и не всегда удается с первого раза и иногда не со второго. Бывает что приходится перепробовать многих специалистов, но если вдруг вам все не подходят, то тоже стоит задумать почему и умете ли вы оставаться в отношениях? Однако и поиск психиатра тоже может получиться не с первого раза, потому что своего врача найти тоже не просто, потому что даже если модель медицинская, человек должен вас понимать, вы должны в чем-то совпадать. Вы не должны идти на диагностику или коррекцию схему лечения как на каторгу. Или тащить на себе отношения. Если такое происходит, стоит посмотреть, что происходит в отношениях, может психиатр не слушает, прерывает, опаздывает, навязывает, обесценивает и тогда вы тратите время и энергию не на рассказ о себе, не на самораскрытие, а на то, чтобы справиться со своими чувствами и можете упустить симптом, «забыть» или вам будет неловко о нем сказать или страшно или еще что-то. Мы раскрываемся в безопасных для психики условиях.